ชื่อผู้ขอรับบริการ(บุคคล หรือหน่วยงาน) :

ที่อยู่ : โทรศัพท์ :

ขอรับบริการจาก (ชื่อหน่วยงานผู้ให้บริการ) :

เรื่องที่ขอรับบริการ

การขอข้อมูลข่าวสารทางราชการ	การขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
การยื่นเรื่องร้องทุกข์/ร้องเรียน	การขอรับเบี้ยยังชีพคนพิการ
การใช้ Internet ตำบล	การขอรับเบี้ยยังชีพผู้ป่วยโรคเอดส์
การขออบุญาตปลูกสร้างอาคาร	การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า
การขอแบบบ้านเพื่อประชาชน	การฉีดพ่นสารเคมีเพื่อป้องกันโรคไข้เลือดออก
การออกแบบอาคาร	การขอจัดตั้งสถานจำหน่ายอาหาร และสะสมอาหาร
การชำระภาษีโรงเรือน และที่ดิน	การขอประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ
การชำระภาษีป้าย	การสมัครเข้าเรียนในศูนย์ศิลปวัฒนธรรม และภูมิปัญญาท้องถิ่น
การชำระภาษีบำรุงท้องที่	อื่น ๆ

ความพึงพอใจที่มีต่อการให้บริการของ ทต.

ด้านเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการ	ระดับความพึงพอใจ
	ดีมาก	ดี	พอใช้	ควรปรับปรุง
1. ความสุภาพในการให้บริการของเจ้าหน้าที่
2. การแต่งกายของเจ้าหน้าที่
3. การตั้งใจในการให้บริการและการนำไปปฏิบัติ
4. ความสะดวกและความรวดเร็วในการให้บริการของเจ้าหน้าที่
5. ท่านมีความพึงพอใจในการให้บริการของเจ้าหน้าที่

ด้านกระบวนการขั้นตอนการให้บริการ	ระดับความพึงพอใจ
	ดีมาก	ดี	พอใช้	ควรปรับปรุง
1. มีช่องทางการให้บนิการหลากหลาย
2. มีขั้นตอนการให้บริการที่ไม่ยุ่งยาก ซับซ้อน มีความชัดเจน
3. ขั้นตอนการให้บริการที่สะดวก และรวดเร็ว
4. มีผังลำดับขั้นตอน และระยะเวลาการให้บริการที่แน่นอน

ด้านสิ่งอำนวยความสะดวก	ระดับความพึงพอใจ
	ดีมาก	ดี	พอใช้	ควรปรับปรุง
1. การจัดสิ่งอำนวยความสะดวกในสถานที่ให้บริการ เช่น ที่จอดรถ น้ำดื่ม ที่นั่งรอรับบริการ ฯลฯ
2. เครื่องมือ อุปกรณ์ และระบบในการบริการข้อมูลสารสนเทศ
3. มีการจัดผังการให้บริการ และการใช้อาคารไว้อย่างชัดเจน
4. ความสะอาดและความเป็นระเบียบเรียบร้อยของสถานที่ให้บริการ

ท่านคิดว่า อบต. ควรปรับปรุงด้านใด (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)

ด้านการให้บริการของเจ้าหน้าที่ในหน่วยงาน

ด้านข้อมูลข่าวสารที่ให้บริการแก่ประชาชน

ด้านสถานที่ในการให้บริการข้อมูลข่าวสาร

ด้านวิธีการเข้ามามีส่วร่วมของประชาชนในการจัดทำแผนพัฒนา

ด้านบริการการรับชำระภาษี

ด้านบริการการอนุญาตก่อสร้างอาคาร

อื่น ๆ (ระบุ)

ข้อเสนอแนะ/ความคิดเห็นเพิ่มเติมอื่น ๆ (โปรดระบุ) :

รหัสส่งข้อมูล